上海已经实施了72h常态化核酸检测，这周末又来了一轮全员筛查。

身心俱疲之际，在网上无意看到一个数据。

根据国家卫健委的统计公报，2020年我国个人卫生支出2万亿元，2021年的数据还没公布。

我心里顿时一惊。根据东吴证券、财新网的专题研究报告，常态化核酸检测只考虑一二线全覆盖，每年光检测费用至少有6670亿元。上海证券研究显示，仅考虑城市人口，全国范围内至少将新增75万个检测点。假设每个检测点的人员工资和水电是2000元/天，那么一年就是5475亿。

两个数据加起来合计1.2万亿。

一二线城市总人口有5亿，如果常态化核酸检测推广到全国，很容易突破2万亿。

按照这个数据推算，常态化核酸检测的费用，足以实现全民免费医疗。

还有这么几个数据，根据国家医保局的统计，2021年全国基本医疗保险（不含生育保险）基金总支出2.1万亿元，跟常态化核酸检测的费用差不多。

其中我国医保的个人筹资总额为1.6万亿，如果把核酸检测这部分钱省下来，老百姓都可以不用给医保交钱了。

1

普适性

今天的文章重点，不谈核酸检测，只谈免费医疗。

首先有一个根本问题：我国是否具备免费医疗的实力？

设立免费医疗制度，这是大多数国家普遍实行的制度，金砖五国（中印俄巴南）里四个国家都是免费医疗。

这话不是我说的，是医疗专家李玲在2020年4月的时代财经专访中说的。

李玲，北京大学健康发展研究中心主任，享受国务院特殊津贴，担任国务院城镇居民基本医疗保险试点评估专家组成员、世界银行中国医疗卫生改革专家顾问。

印度人均GDP是中国的1/6，俄罗斯人均GDP跟我们差不多，但两国在十年前就宣布了全民免费医疗。

所以，李玲在访谈中直接喊出，中国推行全民免费医疗的时机已成熟。

中国一直在探索免费医疗。2009年，陕西神木县重磅推出免费医疗，当地居民每年只要花10块钱就能享有免费医疗，因为剩余的钱，通过县财政可以支付。此项政策落实的第一年，除去国家的医保报销金额，实际花去神木县8600多万元的财政资金；2010年，1.36亿元。

只占神木县税收收入的1/20。

对此，县委书记郭宝成说：“不过是一个县少盖半座楼，少修半条路的钱。“

沿海发达地区都做不到的事情，西北偏远的神木县却做到了。在具体措施上，神木县并非靠钱砸，而是彻底打破身份界限——农民、城镇居民，干部、职工全部执行同一标准。

2010年，时任卫生部部长陈竺亲自到神木调研，他指出，这一模式可在全国复制，“不仅在百强县做得到，前三百到四百强的县都可以做到。”

郭宝成胸有成竹地对媒体说：“搞不搞免费医疗，其实关键不是有没有钱，而是理念。”

如今的神木县已经褪去光环，但敢闯敢干的精神一直被人称赞。

2

含义

免费医疗，并不是全民看病不花一分钱。

全球只有古巴实行真正意义上的全民免费医疗，即患者看病完全免费。其他国家仍需支付一定的费用。

免费医疗，又称全民医疗保险。在这种模式下，由政府财政负担大部分医疗费用，个人只少量支付费用，一般不超过20%。

以2009年的神木县为例，医疗报销实行起付线制度：起付线（乡镇医院200元、县级医院400元）及以下住院医疗费用由本人自付，起付线以上的合规费用，100%报销。

所以，免费医疗的核心不是免费，而是高水平的全民医保：高覆盖、高补助。最终让人看得起病，病有所依，杜绝因病致贫的悲剧。

高覆盖包括两方面，人群和药品；高补助就是报销比例高。

从商业的角度讲，免费医疗其实是一个规模经济的问题。

在药品端，政府出面集中采购，数量大、信用高，能够降低药品单价。

国家医保局在2021年开展三批国家组织药品集中带量采购，平均降价52%。

福建省三明市医保局局长徐志銮曾经对记者说，有一个药在三明卖到256元，在第一次国家集中带量采购之后，该药品的价格降到了17.36元，第二次集采更是降至3.83元。

药价的降低，对降低看病成本的影响最大最直接。

在病人端，医保相当于将无数个病人的看病费用提前收取，集中到一个资金池，这个资金池不断有资金流入，但是由于这些病人不可能在同一时间集中看病，从而保证了医保资金的正常流转。

所以，我国的医保基金每年都有结余，累计结余3.6万亿元。

而且医保结算是政府出面，既保证了医院不会出现赊账，也避免了病人成为议价的弱势一方而任人宰割。

这种零售转批发，对顾客和商家都有利。

只要医保基金能够运作好，并不是很需要地方财政。所谓地方财政承受不起免费医疗的支出，是站不住脚的。你就是个替补，甚至是饮水机看守员，轮不到你说压力大。

关于这一点，李玲教授就明确反对“财政难以支撑能力有限”的观点，神木县就是活生生的例子。

采购端疯狂压低成本，销售端集中力量搞团购，病人就医费用急降，药企和医院不用出门就有海量订单，李玲教授很鲜明地指出，从历史和国际上来，“全民免费医疗”是最有效的，性价比最高的——国家花的钱少，老百姓得到的福利最多。

这跟常态化核酸检测是一样的，最初单价上百元，实行医保结算后，单价不断减低，现在单人单管只需要16元。单价虽然暴跌，但量大，核酸企业依然趋之若鹜。

我们能够在一年内实行全民免费核酸，那自然就能够在短时间内实行全面免费医疗。在财力和商业逻辑上，这二者没有本质区别。

回归到我国的医疗事业，自从2009年推行医改，根据国家卫健委的统计，全国卫生总费用从1万亿增加到2020年的7.23万亿，增长速度十分惊人，而且个人支出占比不足30%，大头是国家和社会给解决了。

医保覆盖人群也足够多，截至2021年末，全国基本医疗保险参保人数13.6亿人，覆盖比例超过97%。

国家对医疗做了这么大的投入，但为何群众的看病负担越来越重、医患矛盾越来越严重呢？

3

医保目录

截至2021年末，我们医保覆盖药物共2860种。但国家药监局的数据显示，我国现有药品15.44万种。

医保的药品覆盖比例只有1.8%。

不过值得欣慰的是，现在看病基本使用西药，而医保的西药覆盖比例达到1/3。

但无论怎样看，医保的覆盖药物都是严重不足！

我们药品分为甲类、乙类和丙类：

甲类药品是基本药品，使用广泛，药价低，614种；

乙类药品是可选药品，疗效较好、价格较高，2219种；

丙类药品是特效药，基本为进口抗癌药、靶向药、新药等药物，15.15万种。

医保目录全部是甲类药和乙类药，其中甲类全额报销，乙类需要病人自付一部分。

最多最好最贵最能保命的丙类药，医保不报销。

话说到这里，也就不必再多说什么了。

医保目录，才是当前医疗亟需解决的首要问题。

如果说医保只对个别核酸企业的核酸检测进行结算，那么就会导致两个后果：

1、核酸检测的价格居高不下；

2、个别核酸企业成为暴利的赚钱机器。

核酸贵、核酸难，是必然会出现的。

4

公立医院

医保目录覆盖药物的不足，还导致一个严重问题：

医院的盈利压力很大。

在我国的医疗体系里，国有资源占据绝对优势。

我国共有10.2万个医疗机构，民营医院仅占比24%；

我国共有910万个床位，民营医院仅占比22%；

我国共有医疗卫生人员1347万人，民营医院仅占比14%。

特别是我国庞大的乡镇一级，基本看不到民营的影子。

我们有这么庞大而完善的公立医疗体系，这是实行免费医疗的天然优势，但为什么这个优势无法成为现实呢？

因为医院的绝大部分药物并不在医保的结算范围之内，必须是病人自付。批发变成零售，医院的创收压力陡增。

所以我国的公立医院都是自负盈亏，没有财政补贴。一个公共事业，搞成了市场化经营。

公立医院还是创收机制，国家经济在发展，老百姓的收入在增加，但老百姓的医疗负担并没有减轻。

过去上海一个普通门诊大概一百块钱就可以搞定了，包括挂号、检查、吃药。但是现在上海一个普通门诊的费用已经上升到五百块了。也就是说，我们有了医保，医保给你报50%，你自己还是要花250块，你的费用还是比原来高。

一方面是大部分药物不在医保报销范围之内，价格还很高；

另一方面就是过度治疗，过度用药，看个感冒都要验血，做CT是家常便饭。

这就是现在医患矛盾激烈的原因所在。

古人有“宁为良医不为良相”的清高之语，但如今医生成为了暴利和红包的代名词，“白衣天使”的形象荡然无存。

把治病救人的公共服务当成商业去经营，人们怎么会不抱怨？

5

结构

《经济导刊》2021年第9期刊登了一篇文章：《医疗改革是为了保障人民健康，而不是少数人的利益》。

2013年，郎咸平在电视节目中亮出一组数据：9000亿的医疗支出，80%给到了840万人身上。

医保不仅仅是一个资金投入的问题，还是一个社会公平的问题。如果国家投入的医保资金集中用到了少数人群，即使资金量再多，也无法建立普惠性的全民医保。

只会成为一个无底洞。

这就是2009年神木县的免费医疗能够成功的关键之处：不分社会身份，全体成员一视同仁。

6

希望

神木县熄火之后，2012开始的三明医改又给了人希望。

三明位于福建山区，是一个欠发达地级市，未富先老，2011年医保亏损2亿元。

他们首先用雷厉风行的手段，在集采环节发力，降低药品采购价格。

三明发起了一项名为“三明联盟”的药品耗材联合采购行动，从原来三明市内各个医疗机构各自采购变成了三明市统一采购。

效果立竿见影，69种药品采购价降了50%以上，一款名为“洛贝林注射液”的药品价格从92.2元降到了27.3元，最大降幅药品单价从256元直降至7.8元，降幅超过90%。

医药代理叫苦不迭，但三明的医保基金当年就出现了结余。

紧接着改革医院的薪酬体制，医生的收入与开药、化验等业务脱钩，重点考察门诊次数和治病人数，绩效奖金不从医院领取，而是由财政发放。

让医生从赚钱目标转变为治病目标，杜绝过度治疗。

结果，医生的收入不降反升，2011年至2020年，三明市二级以上公立医院的医生平均年薪从5.65万元增长至16.93万元。

仅此两项重点改革，三明的病人住院天数大幅下降，个人平均自费费用下降，自付比从53.75%下降到29.47%。

医院、医生、病人，三赢！

与神木县建立免费医疗体制不同，三明市主要从药品价格着手，杜绝药物乱加价，减少了病人的负担，也降低了医保负担。

医改总会动摇少数人的利益，在诸多争议之声中，2017年，国家深改组大力推荐三明的经验，为三明正名。2021年3月，国家领导人专门前往三明考察医改成果，旗帜鲜明地指出：

“三明医改体现了人民至上、敢为人先，其经验值得各地因地制宜借鉴。”

对三明医改一锤定音，成为推动全国医改的模范生。

很多人喜欢混淆概念，从财政负担的角度质疑免费医疗，这是站不住脚的。

一方面常态化核酸检测的资金投入将近两万亿元，说明我们并不差钱；

另一方面免费医疗的核心是医保，医保资金来源于个人和企业，地方财政支出只是个替补。

疫情两年，中国成为世界抗疫优等生，免费检测、医保结算、财政补贴是中国抗疫取得优异成绩的亮点和基础。所以李玲兴奋地振臂一呼：

这次抗疫是一个非常好的实验，“全民免费医疗”制度改革时机已成熟！

—END—

版权所有，欢迎转载